委托人姓名        
                 
    受委托人姓名：_________性别：_________
        
    工作单位：_________
        
    住址：_________电话：_________
        
    现委托_________在我（或我单位）与_________案中，作为我（或我方）参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
        
       

  委托人（或委托单位）_______
                     ______年______月______日