刑事自诉状

　　自诉人(代为告诉人)：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

　　诉讼代理人：姓名、住址、联系方式、委托权限等基本情况。

　　被告人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

　　案由: 写明控告的罪名

　　请求事项：写明具体诉讼请求。

　　事实和理由：写明被告人犯罪的时间、地点、动机、情节、罪证和危害后果，主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等。

　　此致

邯郸市中级人民法院

　　           自诉人(代为告诉人)：(签名或盖章)

　　                     ×年×月×日

　　附：1、本诉状副本××份。

　    　2、证据清单。