行政起诉状

原告：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、工作单位、职业、住址、联系方式等基本情况。

　　诉讼代理人：姓名、住址、联系方式、委托权限等基本情况。

被告：法人或者其他组织的名称、住所、机构代码证等基本情况。

法定代表人：姓名、职务、联系方式等基本情况。

　　请求事项：写明诉讼请求(提起行政诉讼的诉讼请求应该符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第二条的规定)。

　　事实和理由：写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等。

　　此致

　邯郸市中级人民法院

  具状人：(签名或盖章)

　　                                ×年×月×日

　　附：1、本诉状副本××份。

　　    2、证据清单。