申请国家赔偿申请书
赔偿请求人：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、工作单位、职业、住址、联系方式等。
赔偿义务机关：名称、住所、法定代表人等信息。
申请赔偿事项：写明申请国家赔偿的请求内容。
事实和理由：写明申请国家赔偿所依据的事实和理由。
此致
邯郸市中级人民法院
申请人：(签名或盖章)
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