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申请国家赔偿申请书
作者:   发布时间:2015-10-09 09:21:28 打印 字号: | |

 

申请国家赔偿申请书

 

    赔偿请求人:姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、工作单位、职业、住址、联系方式等。

  赔偿义务机关:名称、住所、法定代表人等信息。

  申请赔偿事项:写明申请国家赔偿的请求内容。

  事实和理由:写明申请国家赔偿所依据的事实和理由。

  此致

邯郸市中级人民法院

 

                              申请人:(签名或盖章)

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